MacBook OR Surface Book，谁将决定本本的终极形态
“我想买一款笔记本（电脑），10000元以内的预算，请问你有什么好推荐的吗？”
如果时间退回到10月前，你问我这个问题，我会毫不犹豫告诉你，苹果的MacBook Pro是我的最优答案。但是10月到来之后，微软新发布了Surface Book。你再问我这个问题，我要开始犹豫。因为和MacBook Pro相比，Surface Book是一个旗鼓相当的实力派选手。
所以，是选Surface Book（SB），还是 MacBook Pro（MBP）呢？
怦然心动的Surface Book售价 1499美元起（约合9350元人民币）
“简而言之，如果说Surface Pro 4还算是微软为了与同时代平板电脑竞争做的标杆，Surface Book（简称SB）则是蓄谋已久的不怀好意的嘲讽。”10月6日，微软秋季新品发布会之后，一名软粉（微软粉丝简称）写下如上评语。除了软粉对SB赞誉有加，就连微软自己也认为SB其实是重新发明（reinvent）。
SB是典型的2合1设备。虽然之前像索尼的VAIO Z Canvas等一些产品也能实现类似功能，但都无法与新标杆相比，SB的键盘拥有1.6毫米的傲人键程，且自带了背光，触摸板还支持五点触控。除此之外，SB的设计亮点是把图像处理器GPU和部分电池装在键盘上。这不仅保证了屏幕作为平板时的轻便性，还增加了SB的续航时间，官方称SB可运行12小时。
显卡集中在键盘上的SB还支持热插拔,不需关闭电源就可以拔掉键盘把笔记本变成平板。这是SB最受关注的亮点之一，目前还没有任何一款笔记本电脑可以做到。在平板模式下，SB还能够轻松地使用触摸屏及全新的PixelSense手写笔进行输入。
连接键盘与屏幕的“铰链转轴”设计也被业界称为黑科技。与之相比，联想的Thinkpad Yoga和Helix都拥有类似设计，但是因稳定性较差饱受争议。SB之所以不一样，是因为它拥有电控的锁止按件，让屏幕可以360度旋转，组成各种使用模式，却不会因为稳定性差而降低体验。
微软在Surface Pro丢掉的自信在SB上赢回来了。配备Intel Core i7处理器、GDDR5显存以及定制的NVIDIA GeForce独立显卡的SB，总算在性能上扬眉吐气。得意益于英特尔14nm的skylake架构，微软官方直接宣称，SB比Macbook Pro高出两倍的性能。
同时，性能提高的SB并没有放弃对轻盈机身的追求，集成显卡的SB为1515克，加入独立显卡后为1579克，而平板模式只有726克。
库克时间
1、耳机孔竟然在屏幕的右上角。想象一下你在用电脑打游戏或者听音乐，但你的耳机要插在笔记本屏幕的右上方，画面太美。
2、屏幕边缘没有USB插口，如果你只带了一个平板出去，你是没有办法用U盘传输数据的。
无悔之选的MacBook Pro（Retina版）售价 1299美元
上半年发布的 13 英寸Retina版MacBook Pro（以下简称MBP），虽然设计风格还是停留在 2012 年，但是做工水平依旧是行业的最前沿。采用了Retina显示屏的MBP，13.3英寸屏幕拥有2560×1600像素，像素密度达227ppi，性能更优的MBP纤薄，整机厚度仅为 1.8厘米，重量为1580克。不过这几项参数，已经落后于现在发布的SB。
MBP配备了Intel五代酷睿处理器，Iris6100显卡，以及Pcle闪存。它的续航能力也有所提升，达到10个小时，但仍然落后于刚发布的SB。
不过谈及外部设备连接时，传统笔记本的优势凸显出来，MBP具有全尺寸HDMI接口、两个ThunderBolt 2、两个USB 3.0以及一个DisplayPort接口，在数量上和兼容性上，SB要逊色许多。
除此之外，苹果黑科技Force Touch （压感触控）也是SB所不能相媲美。Force Touch 给整个操作系统增加了一个新的输入选择层，用户只需轻按即可选择更多的菜单，这一功能目前也没有其它笔记本电脑可以实现。
即使在参数上，MBP与MB有分毫之差，但这样的差异性从用户而言两者并没有太明显的距离。苹果向来不是靠参数取胜的公司，稳定、流畅的系统才是苹果最大的优势所在。
纳德拉时间
2、看上去Retina显示屏帅到爆，但支持Retina的第三方应用寥寥无几，有啥用？
记者点评
SB和MBP虽然在性能上不分上下，但是在用户层双方差异较为明显。一句话总结是，在使用形态上，可以分体的SB更为灵活，而使用体验上，没有触摸屏的MBP更加成熟。
替补选手联想：Yoga 900售价：1199.99美元起（约合7600元人民币）
戴尔XPS 13 （非触控屏）售价：8999元
慢性乙型肝炎功能性治愈联合治疗的科学基础
抗乙型肝炎病毒（HBV）感染药物的发现和开发的目标已从控制病毒血症转向实现慢性乙型肝炎（CHB）的功能性治愈。目前多种以功能性治愈为目标的新型药物正处于早期临床开发阶段，大量的研究结果提示需要联合治疗才能取得成功。一批国际著名的肝病学家联手在 Nat Rev Gastroenterol Hepatol发表综述：慢性乙型肝炎功能性治愈联合治疗的科学基础，概述CHB的病毒学和免疫学，总结如何基于不同组合发挥有效作用而实现HBsAg清除，介绍了病毒学和免疫学的替代生物标志物，并对如何深入研究提出了指导性的建议。
我们认为，这种分析总结提供了有益、深入的见解，为此组织课题组研究生进行了编译，供国内同行交流学习借鉴。翻译中的不当之处，敬请批评指正。
The scientific basis of combination therapy for chronic hepatitis B functional cure
原文：Lim SG, Baumert TF, Boni C, Gane E, Levrero M, Lok AS, Maini MK, Terrault NA, Zoulim F. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Jan 11. doi: 10.1038/s41575-022-00724-5. Epub ahead of print. PMID: 36631717.
编译： 高攀 宋欣珞 王冰 陈静娜 钱宇妍 陈岩松 黄文俊 郝孟翰 赵萌 张桠婕
摘要
慢性乙型肝炎（CHB）的功能性治愈，或CHB患者经过治疗停药24周后乙型表面抗原(HBsAg)清除是目前治疗的目标，但应用现有的治疗方案很少能实现。解析HBV生命周期和导致持续性感染的宿主免疫缺陷有利于为新型疗法找到靶点。一般来说治疗方式分为3类，包括减少病毒复制水平，减少病毒抗原载量和免疫治疗。单纯抑制HBV病毒复制不能够数量级降低HBsAg（qHBsAg）的水平或清除HBsAg。在部分患者，特别是qHBsAg基线水平较低的患者中，核苷（酸）类似物联合免疫治疗，可以降低qHBsAg的水平和诱导HBsAg清除。即使特异性降低病毒抗原载量的药物，当单一使用时也不能实现HBsAg的持续性清除，这为联合使用上述三类方式治疗CHB提供了一定的理论依据。CHB治疗期间的监测不仅有利于预测HBsAg的清除，而且通过监测病毒学、免疫学标志物，和在部分病例采集肝脏标本，可以认识HBsAg清除的机制。我们认为实现CHB功能性治愈需要多种治疗方式，并且有必要对异质性的感染人群探索个体化治疗，直至找到可适用于全体CHB患者的有效治疗路径。
引言
尽管乙型肝炎疫苗接种取得了成功，但慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）病毒感染（以下简称“CHB”）影响超过2.96亿人，主要集中在亚太地区，估计每年有82万人死于肝硬化和肝细胞癌1。乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen ，HBsAg）清除（即功能性治愈），可明显降低并发症（肝硬化和肝细胞癌）的发生率2,3。然而，在HBV自然感染状态和现有的治疗方案下，仅有少数人能够获得功能性治愈4。口服抗病物也能够降低并发症5。CHB的自然史十分复杂，历经4个临床和/或病毒学阶段，最终可以功能性治愈结局，表现为随着时间的推移，HBsAg和共价闭合环状DNA（cccDNA）水平不断下降；尽管如此，乙型肝炎病毒（HBV）未能被完全清除。病毒基因组整合水平随着感染持续时间的延长而增加，尤其是在乙肝病毒e抗原（HBeAg）阴性阶段。肝脏中持续存在的病毒cccDNA可能导致自发性或医源性病毒再激活。患者体内病毒复制和免疫控制之间的平衡，决定着患者可从一个临床阶段演变到另一个临床阶段，且这种转换不需要按照固定的顺序演变。
功能性治愈的病理生物学基础涉及病毒复制的持续关闭，导致血清中病毒载量和HBsAg处于无法检测到的水平，这表明cccDNA处于低水平（病毒与宿主细胞相互作用诱导不同程度的表观遗传沉默）。病毒cccDNA池的持续存在受先天和适应性抗病毒免疫反应控制3。cccDNA和整合HBV DNA产生的大量HBsAg可能是机体免疫应答发生异常或耗竭的原因，并且可能影响肝脏疾病的病理生物学和癌症的发生6。
任何新的治疗方法的目标都是提高功能性治愈率，但这在现有的治疗方案中往往不能实现2，7，8。抗HBV感染药物的发现和开发的目标已从控制病毒血症转向实现CHB的功能性治愈3。在这种情况下，多种以功能性治愈为目标的新型药物正处于早期临床开发阶段，可能需要联合治疗才能取得成功（表1）。在这篇综述中，我们概述了CHB的病毒学和免疫学，总结了如何基于不同组合发挥有效作用而实现HBsAg清除，并概括了病毒学和免疫学的替代生物标志物。通过这种分析总结，期望能够对潜在的有益策略提供深入见解。当然，随着更多临床数据的出现，这些见解可能会发生变化。
功能性治愈的科学基础
病毒学途径和机制
HBV是一种有包膜的嗜肝DNA病毒，通过逆转录进行增殖。HBV基因组为3.2kb的松弛环状（rc）部分双链DNA。在感染后，病毒基因组转位并释放到宿主细胞核中，在细胞核中rcDNA被转化为cccDNA。cccDNA是所有病毒基因产物转录的模板。由cccDNA转录而成的前基因组RNA（pgRNA）被选择性包装到核衣壳里，而后逆转录形成rcDNA。衣壳可再循环到细胞核中参与cccDNA的扩增和/或维持，也可以被包膜蛋白包裹并释放9。HBV生命周期概述如图1所示。
图 1 | HBV 生命周期示意图。显示了两个重叠途径（分泌和复制）和抗病毒治疗的潜在策略，包括减少病毒复制和减少抗原负荷。
目标包括病毒进入、DNA 编辑、病毒转录、RNA 稳定性、病毒翻译、衣壳形成、病毒复制和分泌。 CAM，衣壳组装调制器； cccDNA，共价闭合环状DNA； FXR，法尼醇 X 受体； HBV，乙型肝炎病毒； siRNA，小干扰RNA。
HBV生命周期的第一步是病毒进入细胞，这对HBV感染的启动，以及病毒传播和慢性HBV感染的维持都很重要10，11。感染性病毒颗粒首先附着于细胞表面硫酸乙酰肝素蛋白聚糖12，并通过胆汁酸转运体牛磺胆酸钠共转运蛋白（NTCP）进入肝细胞13，14。
HBV病毒颗粒进入细胞后，病毒颗粒脱去包膜蛋白，病毒核衣壳释放到细胞质中，并被转运到核孔复合体处解聚，将rcDNA释放到细胞核中，利用宿主因子17–21转变为cccDNA15，16。病毒cccDNA与细胞组蛋白和非组蛋白结合；表观遗传修饰可以调节其转录活性22。目前对于cccDNA的降解机制，即HBV治愈的最终目标仍知之甚少17，23–25。研究者发现其中一种降解机制是由胞苷脱氨酶介导26，27。
cccDNA作为病毒mRNA和pgRNA转录的模板。pgRNA转录产生核心蛋白和聚合酶，同时作为模板逆转录产生新的rcDNA。该步骤需要多个宿主因子参与28–30。病毒转录由四个不同的启动子（preS1、preS2、core和X）、两个增强子（增强子I和增强子Ⅱ）31以及HBV DNA和cccDNA相关组蛋白的表观遗传修饰32，33调控，这些调控元件还包括多种转录因子34–36。干扰素-α（IFN-α）和IL-6均被证明能降低cccDNA结合组蛋白的乙酰化，从而降低其转录活性37–40，这一发现对于理解免疫介导的功能性治愈机制很重要。许多宿主染色质修饰酶是cccDNA沉默的潜在药物靶点，但其副作用可能限制了相关药物的研发。HBx蛋白是一种重要的转录调节因子，可通过泛素化降解染色体结构维持复合物5/6（Smc5/6）41。此外，cccDNA转录已被证明是法尼醇类受体(FXR)激动剂的靶标42。
病毒衣壳包装病毒基因组，允许病毒基因组逆转录并保护其免受宿主细胞核酸酶和蛋白酶的影响。乙肝核心蛋白（HBc）磷酸化介导了衣壳包装pgRNA43，病毒基因组逆转录仅发生在衣壳内，其中HBc作为辅因子。与cccDNA相关的HBc可能也参与了病毒转录调控44。病毒衣壳的这些重要作用使得衣壳抑制剂被鉴定为一类新的抗病物。
包膜化的病毒颗粒对于病毒传播至关重要，其形成依赖于病毒因子（preS1结构域的C末端、preS2结构域的N末端）和宿主因子（通过多囊泡体46的内体分拣转运复合物（ESCRT）系统）45。亚病毒颗粒是非传染性的，由病毒表面蛋白组成；血清中大部分HBsAg由亚病毒颗粒组成47。亚病毒颗粒的组装和释放可被核酸聚合物（NAPs）48和S抗原转运抑制寡核苷酸聚合物（STOPs）49抑制。由此可以看到，HBV生命周期为抗病毒治疗提供了多个靶点，如下文所述，其中一些靶点正被积极探索以实现功能性治愈（图1）。
免疫途径和机制
机体免疫清除功能缺陷可导致HBV持续感染，包括BCL-2调节蛋白(BIM)介导的凋亡和自然杀伤(NK)细胞的负性调节作用所导致的HBV特异性CD4+和CD8+T细胞的功能障碍和耗竭50-53。在CHB过程中，T细胞的表型、表观遗传和功能都具有耗竭性特征，并且免疫检查点如PD1、CTLA4和T细胞免疫球蛋白结构域和粘蛋白结构域3(TIM3)在T细胞中表达上调。除了T细胞，免疫系统的多个组成部分也会发生缺陷，包括HBsAg特异性B细胞、树突状细胞、NK细胞和NK T(NKT)细胞54。HBV被认为是一种可以逃避固有免疫应答的隐形病毒55，然而尽管固有免疫应答受损，强大的适应性免疫被认为是大多数HBV成年感染者清除感染的原因。另外，CHB也与固有免疫应答受损有关，特别是Toll样受体（TLRs）的下调和功能障碍56，57。 此外，肝脏微环境本身具有免疫抑制性（以防止严重炎症），微环境含有精氨酸酶、IDO151和ACAT58等酶，这些酶会损害HBV特异性T细胞的功能52。
免疫治疗可以与抗病物协同作用，以清除受感染的肝细胞和/或阻断新的感染。免疫系统清除HBV重要性的例证为采用免疫正常的供体进行移植可清除CHB受体的HBV感染59。许多免疫治疗试图激活患者自身的内源性反应。免疫治疗常被认为是利用固有免疫或者适应性免疫，但在某种程度上，可同时利用固有免疫或者适应性免疫，两者的联合作用可能会产生最佳的治疗效果（图2）。
图 2 | HBV 中的免疫通路和激活宿主免疫的策略。 a，乙型肝炎病毒（HBV）的免疫途径和靶标示意图。在高病毒 DNA 或抗原负荷下，免疫细胞表现出耗竭表型；使用先天免疫调节剂、治疗性疫苗、代谢调节、检查点抑制和新型免疫疗法，可以产生功能性免疫表型，从而实现功能性治愈。 b，临床试验中激活宿主免疫的策略示意图。这些包括 Toll 样受体 7 (TLR7) 和 TLR8 激动剂、干扰素、检查点抑制剂、治疗性疫苗、乙型肝炎表面单克隆抗体 (anti-HBs) 和新型免疫疗法。 DC，树突状细胞； NK细胞，自然杀伤细胞； PRM，模式识别分子； Treg 细胞，调节性 T 细胞。
固有免疫调节剂不能精准靶向感染肝细胞，增加患者不良预后的风险，如聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）可直接抗病毒和提高NK细胞数量，但也能抑制HBV特异性T细胞60-62。然而尽管患者对PEG-IFN的耐受性较差，但患者使用PEG-IFN进行治疗可实现功能性治愈63。替代的固有免疫调节剂包括口服TLR8激动剂selgantolimod，其可通过诱导IL-12促进HBV特异性T细胞的扩增64；然而，selgantolimod也可能增加调节性T细胞（Treg）、髓系来源抑制性细胞和调节性NK细胞的数量，限制T细胞的扩增65-67。经TLR8激动剂扩增的MAIT细胞有可能增强疫苗的免疫原性68，在CHB的功能性治愈中发挥连接固有免疫和适应性免疫的桥梁作用。
介导适应性免疫应答的T细胞或B细胞是免疫治疗的主要靶点，旨在利用T细胞或B细胞对HBV的精准靶向性实现持续的抗病毒作用50。与传统疫苗相比，新型治疗性疫苗可能更加成功。由于纳入多种HBV抗原和更严格的病人筛选标准，新型治疗性疫苗的免疫原性更强。然而，由于肝脏的耐受性，新型治疗性疫苗可能难以诱导高度耗竭的HBV特异性T细胞应答。因此，新的联合治疗方法，如ChAdOx-HBV疫苗69联合PD1单克隆抗体抑制剂治疗方案（正处于I期和IIA期试验）可能会进一步加强和/或提高新激活T细胞70的存活率（图2）。然而，免疫检查点的异质性表明可能需要个体化的免疫治疗方案71，包括IL-2刺激等替代治疗方案72。还可以采用其它免疫疗法替代耗竭的内源性免疫，包括输注可溶性T细胞受体-抗CD3复合物、基因重定向T细胞（T细胞受体(TCR)-重定向T细胞或者嵌合抗原受体(CAR)-T细胞）73。
记忆B细胞对HBV持续控制的作用已经在B细胞耗竭疗法（如利妥昔单抗）中得到体现，因为B细胞耗竭疗法能引起CHB感染和已恢复患者体内的病毒再激活74。增强内源性B细胞反应可充分发挥其抗病毒作用，而不仅仅是产生乙肝表面抗体(抗-HBs)，还包括抗原呈递和产生抗病毒细胞因子75。抗体输注可通过抗体依赖的细胞吞噬作用降低循环中过量的HBsAg，阻断新的肝细胞感染，并可能清除表达HBsAg的肝细胞76。双特异性抗体可一端结合肝细胞上的HBsAg，另一端通过抗CD3结合T细胞77；抗体工程可以通过免疫复合物-树突状细胞作用产生疫苗效应78。
了解免疫调节剂的作用机制有助于合理设计与抗病物进行联合用药。
二联治疗策略
功能性治愈的目标推动了进入临床开发的抗病物和免疫调节剂的数量快速增加，这些药物在体外显示出强大效果（表2）。
联用病毒复制抑制剂
一个重要的问题是联用病毒复制抑制剂能否充分减少或沉默cccDNA池，从而实现功能性治愈。解决此问题的基础在于联合用药是否能够有效抑制病毒复制，从而减少cccDNA池的补充。解决此问题面临的潜在障碍是整合的HBV基因组能够产生HBsAg。HBV特异性B细胞产生的anti-HBs能够和cccDNA或者整合的HBV基因组产生的HBsAg形成复合物。
联用现有的核苷（酸）类似物抗病物。目前首选的核苷（酸）类似物（包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦(TDF)和替诺福韦艾拉酚胺）具有高效的抑制病毒复制效果，患者长期治疗的耐药率极低，但HBsAg消失的比例低。在CHB患者中，低水平病毒血症与肝纤维化进展相关79。相对于无病毒血症的患者，低水平病毒血症的失代偿期肝硬化患者的生存率更低80。随着新的、越来越灵敏的检测方法的出现，过去被认为是HBV DNA阴性的患者现可检测出HBV DNA81。在HBV DNA基线水平高的患者中，强化治疗可更好抑制HBV DNA，但却不能够增加HBsAg消失比例和血清学转化率82。
核苷类似物和衣壳组装调节剂。联用核苷类似物和衣壳组装调节剂（CAMs；有11种尚处于临床试验中）可更有效的抑制病毒复制，能减少cccDNA池的补充并抑制新感染细胞中cccDNA的形成。
CAMs与核苷类似物联合治疗的数据有限。作为单一疗法，I期试验中，大多数使用CAMs的患者HBV DNA或pgRNA水平降低1.4-3.2 log,但qHBsAg变化不大83。 在II期Jade试验中，未经治疗或病毒学抑制的CHB患者接受250 mg JNJ-56136379（bersacapavir）治疗，每日给药一次，为期≥24周和≤48周。对照未经治疗的HBeAg阳性队列，在24周时，CAM+核苷类似物组的HBV DNA平均下降5.88 log10 IU/ml，而安慰剂+核苷类似物组的HBV DNA平均下降5.21 log10 IU/ml；两组HBV RNA平均下降水平分别为3.15和1.33 log10拷贝/ml,两组qHBsAg平均下降水平分别为0.41 log10 IU/ml和0.25 log10 IU/ml。这些发现证实了bersacapavir与核苷类似物联合应用的预期靶向性和抗病毒效价。在未经治疗的HBeAg阴性患者和病毒学抑制的HBeAg阳性或阴性患者中，qHBsAg没有出现下降。qHBsAg应答者出现了HBeAg和乙肝核心相关抗原（HBcrAg）下降，以及治疗早期丙氨酸氨基转移酶(ALT)出现反复上升。bersacapavir单药治疗患者出现了病毒学突破，提示CAMs应与其他抗病物联合应用，以防止病毒耐药的发生。总体而言，bersacapavir联合核苷类似物对CHB患者表现出良好的抗病毒活性，这主要在未经治疗的HBeAg阳性患者中观察到，但对qHBsAg和HBeAg水平的影响很小。这一研究结果也表明，bersacapavir的效力不足或给药时间不够长，不足以耗尽cccDNA池。另外，血清qHBsAg水平无显著下降与HBsAg主要来自整合的HBV基因组有关84。
在一项II期试验中，第24周时，接受维比可韦（vebicorvir）+核苷类似物联合治疗的病毒学抑制的CHB患者组中，患者HBV DNA<5 IU/ml和pgRNA检测不到（分别占83%和59%）的比例要高于核苷类似物单药治疗的患者（分别占29%和18%）85。在II期扩展试验的一项子研究中，对于HBV DNA、HBV RNA检测不到的患者，在HBeAg低或检测不到72周后治疗停药，所有42名患者均在停药的4个月内出现复发85，这表明尽管病毒受到显著抑制，但cccDNA的转录活性没有被沉默。
这两项临床试验的结果表明，核苷类似物与当前一代CAMs的联合用药不太可能实现功能性治愈。是否需要更有效的或对cccDNA具有其他作用模式的CAMs以影响病毒cccDNA池仍有待评估。
抑制病毒复制和减少抗原负荷
抑制病毒复制不仅阻断复制途径，而且长期有效的抑制还可以减少cccDNA池86。通过添加翻译抑制剂，还减少病毒抗原的产量（图1），这种方法可能可以恢复耗竭的免疫细胞（图2）。
小干扰RNA和核苷类似物。II期临床实验中，4类小干扰RNAs（JNJ-3989、VIR-2218、RG6346和AB-729）都实现了可预测的治疗中qHBsAg应答，该应答似乎在末次给药后可持续6个月以上87-89。这些研究是在最初没有接受治疗的CHB患者（JNJ-3989、RG6346）或已经预先接受抑制病毒治疗的CHB患者（JNJ-3989、VIR-2218,RG6346、AB-729）中进行的。患者每月siRNAs给药一次，可实现qHBsAg的逐步减少87-89。siRNA联合核苷类似物治疗的第一阶段II期试验的初步结果显示，qHBsAg降幅为2.0～2.5log，其中50～97%的患者qHBsAg<100 IU/ml，少数患者HBsAg消失90。AB-729是一种N-乙酰氨基半乳糖（GalNAC）-siRNA，单独给药或与TDF联合给药8周后，qHBsAg水平均出现类似的降幅（2.03 log IU/ml 对比 2.16 log IU/ml91），没有患者出现HBsAg丢失。现有的有限数据表明，在实现qHBsAg下降方面，siRNA联合核苷类似物几乎没有额外效果。在AROHBV1001研究中92，JNJ-3989（一种针对多个HBV位点的siRNA）以不同剂量水平（100-400 mg）与核苷类似物一起皮射三次（第0、28和56天），直到研究结束，之后进行患者随访直至第392天。所有患者qHBsAg均持续降低；在第392天，有应答者（定义为降幅>1 log）降幅为1.9 log，而无应答者（定义为降幅<1 log）降幅为0.6 log。HBV RNA、HBeAg和HBcrAg水平也有类似的持续下降。这项研究表明，停药1年后qHBsAg和其他病毒生物标志物有可能持续降低。本试验未观察到重大安全性问题，仅1例患者出现中度ALT升高。
反义寡核苷酸和核苷类似物。在一项Ib期试验中，非GalNAc连接的反义寡核苷酸GSK3228836（贝匹罗韦森）每两周给药一次，每次给药300 mg，可使qHBsAg在28日内减少2 log，并伴随ALT升高93；四名患者（25%）在治疗中出现一过性的HBsAg消失；2例患者在治疗结束后HBsAg消失持续了近6个月，但最终复发。反义寡核苷酸可使qHBsAg快速而显著地减少，这提示反义寡核苷酸即使不结合GalNAc, 也可被机体有效利用。在IIb期试验B-CLEAR最终结果中94，未经治疗的患者或接受核苷类似物治疗的患者每周服用贝匹罗韦森300 mg，持续12或24周。两组的结果相似，在24周结束治疗后随访，9%（接受核苷类似物）和10%（未接受核苷类似物）的患者无法检测到HBsAg和HBV DNA，约占治疗结束时达到这一水平的患者的一半；贝匹罗韦森300 mg治疗24周组获得了最佳结果，应答的最佳指标是qHBsAg基线<3 log IU/ml（多达25%的患者出现了HBsAg消失）。主要的安全性问题是局部注射部位反应和一些3-4级不良事件。17%接受核苷类似物治疗的患者和41%未接受核苷类似物治疗的患者的ALT升高到正常上限三倍，这主要与HBsAg水平下降有关。这项研究的一个重要发现是，贝匹罗韦森单一治疗与核苷类似物联合治疗的结果相似，这表明贝匹罗韦森可能是未来联合治疗的支柱。然而，治疗结束24周后，仍需确定HBsAg消失的长期持久性。
抑制复制和增强免疫力
鉴于CHB患者的HBV特异性T细胞功能受损，对这些细胞进行刺激可能是一种恢复策略51（图2）。T细胞可能对抗原的刺激产生耐受，但通过抑制病毒复制和消除肝脏炎症可消除对T细胞的抑制53。
已批准的治疗方案
现已评估多种联合核苷类似物和PEG-IFN的治疗策略，以增加HBsAg的清除率。一项荟萃分析发现，联合使用核苷类似物和PEG-IFN的治疗方案比单独使用核苷类似物的治疗方案在HBsAg清除率方面要高出6%63。
在接受核苷类似物治疗的患者中添加PEG-IFN或将治疗方案切换到PEG-IFN，这一策略表现出了一些改变治疗方案的好处，虽然所进行的仅有的随机对照试验(RCT)表明这一策略在疗效上没有显著的差异，并且会引起更高概率的ALT升高95。
布乐韦肽和PEG-IFN
布乐韦肽是一种人工合成的酰胺化的肽类物质，它具有与L-HBsAg相同的47个氨基酸序列，这一序列可用于与NTCP结合，通过竞争性抑制NTCP受体从而发挥作用96。在针对HBV和HDV合并感染的患者进行的MYR 203试验97中，有26.7%的患者(15例患者中4例)在接受布利韦肽2 mg合并PEG-IFN治疗第72周后发生了HBsAg的清除。然而与之矛盾的是，在接受更高剂量(5 mg)布利韦肽合并PEG-IFN治疗的患者中却并没有发现一例患者出现HBsAg的清除。考虑到只有4例合并感染的患者实现了HBsAg的清除，故需要在仅有HBV感染的患者中进行更大规模的试验来证实该结果。
核苷类似物和TLR激动剂
另一个改善CHB患者体内免疫控制的方法是刺激其固有免疫受体，如TLRs98。在接受核苷类似物治疗的CHB患者中，添加TLR7激动剂GS-9620 (维沙莫德)能够通过抗病毒细胞因子的产生来促进HBV特异性的T细胞反应和NK细胞反应99。然而，这种治疗并不能降低qHBsAg以及HBV DNA水平。在I期多剂量研究（每2周皮射一次RO7020531）中，qHBsAg降低的平均量为0.3 log IU/ml100，而在未经治疗和使用GS-9620核苷类似物治疗的CHB患者中，其平均减少为-0.01和0.002 log IU/ml101。在一项针对病毒复制处于抑制状态CHB患者的II期研究102中，24周TLR8激动剂（selgantolimod）治疗引起了5%的患者发生HBsAg清除、16%的患者发生HBeAg清除以及患者体内qHBsAg的平均量降低至1 log以下103。此外，实验中也发现了外周细胞因子如IFNγ， IL-12p40和IL-RA的剂量-比例的变化，表明了其比TLR7激动剂具有更好的疗效。
核苷类似物和检查点抑制剂
有证据表明，共同抑制分子在HBV特异性T细胞中上调提示检查点抑制剂可能恢复T细胞的反应104 -110。一项试验性的研究在病毒抑制状态的HBeAg阴性CHB患者中，使用了合并或不合并治疗性HBV疫苗治疗的单剂量的PD1抑制剂，即纳武单抗（nivolumab）。在该实验中，PD1受体的占用率为68.9-88.2%，表明其有足够的靶向性。在治疗第24周时，HBsAg的平均减少量为-0.48 log10 IU/ml，且有1例患者(占5%)出现了HBsAg的清除111。
在AASLD 2021最新的摘要中112，一种人源化单域的PDL1抗体，恩沃利单抗（ASC22，envafolimab），进行了IIb期测试。在该实验中，病毒抑制状态的患者每2周服用1mg/kg的恩沃利单抗或安慰剂治疗24周(12次)，并随访24周。与安慰剂组的无变化相比，接受治疗的患者其qHBsAg平均降低0.38 log IU/ml。在基础qHBsAg<500 IU/ml(-0.7 log)的患者中，这一下降的程度更为明显。在EASL 2022的一项最新研究中113，三名发生HBsAg清除的患者其基础qHBsAg 小于100 IU/ml, 且有21%的患者出现ALT急性升高，这与qHBsAg的降低程度有关。然而，这一ALT急性升高的程度为1-2级。该研究发现，基础qHBsAg水平较低的患者反应更好，即qHBsAg降低程度更大。
核苷类似物和治疗性疫苗
一类含有HBV S、X和C蛋白的基于酵母的治疗性疫苗(GS-4774)正合并核苷类似物用于治疗CHB患者114，这一治疗显著提高了HBV特异性T细胞产生抗病毒细胞因子的能力，且其对CD8+T细胞的影响比CD4+ T细胞更明显，但不影响血清中qHBsAg水平115。转基因公司在病毒抑制状态的患者中测试了一种基于腺病毒5的治疗性疫苗（TG1050），表达带有乙型肝炎核心蛋白抗原(HBcAg)和HBsAg的结构域的HBV聚合酶116。Ib期研究显示，这一治疗方案刺激了HBV特异性IFNγ ELISpot反应，但对qHBsAg水平的影响不大。
在一项CVP-NASVAC研究117中，一种包含HBsAg和HBcAg的治疗性疫苗经鼻内给药。这一疫苗进行了一项非随机对照试验：每2周给予未治疗和经过核苷类似物治疗的CHB患者10个剂量的疫苗治疗，并随访30个月。在核苷类似物治疗过的患者组中，qHBsAg平均降低量为0.225 log IU/ml，而未经治疗的患者的qHBsAg平均降低为0.549 log IU/ml。在核苷类似物治疗过的患者组中，15例患者中有2例(13.3%)在随访30个月时实现了功能性治愈，而未经治疗组中18例患者中有5例(27.7%)实现了功能性治愈。本报告首次描述了使用治疗性疫苗治疗实现了功能性治愈，但这一结果缺乏对照，不能排除这些变化可能是自然发生的。
以ChAdOx1-HBV和MVA-HBV作为启动-增强策略(VTB-300)的研究将在三联疗法部分中进行探讨。
降低抗原负荷，增强免疫能力
持续的高抗原负荷是导致抗病毒适应性免疫耗竭的主要因素。新型抗病物可大幅减少HBV抗原的产生(图1)，且它可与直接免疫疗法合理地联合使用(图2)，以实现协同效应。然而，考虑到在慢性病毒感染中观察到的T细胞广泛存在的表观遗传“疤痕”，T细胞耗竭可能无法恢复118。如果能在肝细胞内充分降低病毒抗原负荷，新生成的T细胞和B细胞(如通过治疗性疫苗接种产生)可被保护，以免于最终的耗竭119。然而，如果所有抗原的产生均被消除，则含cccDNA的肝细胞可能被HBV特异性T细胞“忽视”，从而妨碍了持续性的免疫监测120。我们认为，其他抑制HBsAg从受感染的肝细胞释放(如STOPs)或将其从HBV生命周期中去除(如中和抗体)的疗法不太可能促进T细胞的重建，假定受感染的肝细胞可以继续提供肽类物质。与这一观点一致的是，2020年的一项研究表明，抗体介导的血清HBsAg清除对HBV感染小鼠模型中CD8+ T细胞反应的影响可以忽略不计121。然而，这种方法有望减少对HBsAg特异性B细胞上同源受体-抗HBs的抗原过度刺激。尽管在CHB患者中，HBsAg特异性B细胞的减少和功能障碍与qHBsAg水平无关75，122，但了解这些能够快速且大幅降低HBsAg负荷的新疗法是否会使体液免疫得到一定程度的恢复，从而使其更易于通过治疗性疫苗或其他免疫疗法来增强，这一点仍然很重要。
到目前为止，还没有研究siRNA或NAP与PEG-IFN联合使用的双联疗法试验，尽管已经有研究报道了它们与核苷类似物的三联疗法组合(见后文)。
三联疗法策略
三联疗法策略
理论上，我们认为三种疗法(抑制病毒复制、减少病毒抗原负荷和免疫刺激)的联用可能是一种理想的方法。然而，需要在临床试验中对这种联合疗法进行检测。II期临床研究或许可以提供其是否有效的原始数据，并帮助我们深入了解其可行性和治疗潜力。相关的总结可在表3中查看。
抑制转录复制，增强免疫能力
Vonafexor是一种用于降低HBV转录水平的新型FXR激动剂。一项II期研究在16周内对HBeAg阴性及阳性患者使用Vonafexor联用PEG-IFN疗法，同时联用或未联用恩替卡韦（双联或三联治疗）123，并进行了为期24周的随访。该研究显示，在HBeAg阴性患者治疗结束时，双联治疗组的qHBsAg平均降低量为−1.1 log IU/ml，而三联治疗组为−0.6 log IU/ml，并且该情况好像在治疗后持续存在。而HBeAg阳性患者中qHBsAg并未降低。治疗结束时，患者体内HBV DNA水平降低了3.8 log IU/ml，这在双联治疗和三联治疗组之间并无差异。HBeAg阴性患者与HBeAg阳性患者间的极不相同的结果，并由于所有组均使用了PEG-IFN，且缺乏HBV RNA结果，故不能清楚地提供潜在的衔接靶点及其对病毒转录的影响。
减少抗原负荷，抑制病毒复制，增强免疫能力
在一项II期开放标签研究124中，HBeAg阴性的CHB患者在接受了24周的TDF治疗之后，随机分配到两组中，一组接受24周NAP (REP 2139或REP 2165)联合TDF与PEG-IFN(20例患者)治疗，另一组接受24周PEG-IFN 联合TDF(无NAP，20例患者)治疗。三联治疗组的患者在48周时qHBsAg显著降低，其中75%患者的qHBsAg小于100 IU/ml, 50%患者的qHBsAg低于定量的下限(LLOQ)，且55%的患者实现了抗HBs的血清转化。而在双联治疗组和对照组中，抗HBs的血清转化率分别为5%和0%。总体而言，40例患者中有14例(35%)在持续1年的无治疗随访中保持了HBsAg清除。值得注意的是，大多数患者在治疗期间qHBsAg下降时有明显的ALT急性升高情况。
在一项II期研究125中，在核苷类似物治疗的CHB患者中给予24周VIR-2218 (一种siRNA)联用或不联用PEG-IFN治疗。该研究主要分为四组，其中一组不使用PEG-IFN，另几组中所使用PEG-IFN的治疗持续时间依次增加，即12、24和48周。在VIR-2218与核苷类似物双联治疗组中，qHBsAg的平均降低量为2.03 log IU/ml，而在VIR-2218、核苷类似物和PEG-IFN三联治疗组中，qHBsAg的平均降低量为2.55 log IU/ml，这表明了它们之间存在协同作用，且有95%的患者在24周时出现qHBsAg低于100 IU/ml, 55%的患者qHBsAg低于10 IU/ml；qHBsAg水平降低的效果随着PEG-IFN治疗持续时间的增加而逐渐增强。第24周时，33例患者中有3例(9%)出现了qHBsAg低于LLOQ。这3例患者中有2例可检测出抗HBs，且ALT水平升高。在该研究126第48周更新的数据中，第5组出现了最好的结果。该组患者使用了13个剂量的VIR-2218和持续时间小于44周的PEG-IFN治疗，13例患者中有4例(30.8%)在治疗期间实现了HBsAg清除。明确该结果在治疗后是否持续性存在将是今后重点。
减少抗原负荷，加强复制抑制
REEF-1 IIb期研究评估了siRNA JNJ-3989、CAM JNJ-6379和核苷类似物三联治疗方案以及siRNA JNJ-3989或CAM JNJ-6379和核苷类似物双联治疗方案治疗CHB的有效性和安全性。令人惊讶的是，这项为期48周的研究结果显示，核苷类似物加100 mg剂量siRNA的双联治疗比包含CAM的三联治疗更能显著降低血清qHBsAg水平，前者血清qHBsAg水平为1.8 log10，而后者为2.1 log10127。这一发现仍有待其他研究的考证，同时它也提出了一个问题，即CAMs对实现功能性治愈是否有必要。
抑制病毒复制，增强免疫反应
在EASL 2022 上发表的一项Ib/IIa期研究70中，研究人员在病毒抑制状态的CHB患者中研究了一种新的治疗性疫苗策略。在该研究中，ChAdOx1-HBV和MVA-HBV在启动-增强策略(VTB-300)中作为治疗性疫苗，且伴或不伴有低剂量纳武单抗（nivolumab，PD1抑制剂)的使用。少数患者(18例中有3例)在单独接受VTB300治疗后，出现了qHBsAg的显著下降（0.7-1.4 log），且他们的基础qHBsAg均低于50 IU/ml。接受VTB-300和低剂量纳武单抗治疗的患者(18例中有8例)出现了qHBsAg显著下降（1.15 log），并且这一现象在最后一次给药后持续了8个月。此外，在这些患者中有1例患者出现了HBsAg清除。这些对治疗有效果的患者的qHBsAg低于1,000 IU/ml。该试验没有报道出现重大安全问题，只有2例患者出现轻度转氨酶升高。这项研究表明，有效的治疗性疫苗可以与PD1抑制剂一起，安全有效地作为一种双重免疫刺激策略。
联合治疗中的策略问题
免疫调节剂治疗的时机
慢性HBV感染中T细胞耗竭是多种抑制机制持续存在的多因素现象，往往难以通过治疗纠正51，128。耗竭CD8 + T细胞群体的异质性以及不同功能和抗原特异性的CD8 + T细胞亚群在CHB患者体内共存，使这种情况变得复杂129 – 132。并且HBV特异性CD8 +T细胞64，133，134中多种细胞内代谢过程和信号通路严重失调。此外，在慢性淋巴细胞脉络膜脑膜炎病毒感染中，病毒特异性CD8+细胞中存在耗竭T细胞的特殊表观遗传景观，这可能是耗竭的不可逆转的标志，也许可以解释PD1和/或PDL1阻断剂135 – 137诱导的T细胞再激活效应的持续时间有限。一个问题是，在免疫耐受期使用免疫治疗是否更有效，因为数据表明这些患者的HBV特异性T细胞反应在强度和质量方面优于免疫活动期138，139。然而，这一有趣的发现受到了挑战，3项随机对照试验显示，在免疫耐受的CHB中，抗病毒治疗(使用PEG-IFN和核苷类似物)的HBeAg清除率非常低（约3-3.8%140–142）。
在缺乏准确的免疫应答预测因子的情况下，临床研究必须指导免疫调节剂治疗。在病毒抑制的患者，尤其是低qHBsAg水平(< 100 IU / ml )的患者中143-145，停止核苷类似物治疗已被证明可提BsAg清除率，这与NK细胞和HBV特异性T细胞功能的调节有关146 -148。另一项研究发现，在qHBsAg基线水平较低的患者中，重复PDL1联合核苷类似物治疗将导致更大程度导致qHBsAg减少和HBsAg丢失112，这表明qHBsAg水平较低时是对CHB患者施用免疫调节剂治疗的最佳时机。通过停用核苷类似物发挥的免疫调节作用来刺激先天性免疫和适应性免疫反应，并改变肝脏免疫环境的方法可能是一种有望实现更高功能性治愈率的新治疗策略。以低qHBsAg水平作为终点且联合免疫刺激的治疗方法值得探索，这些治疗方法包括siRNAs、反义寡核苷酸、NAPs和抗HBs单克隆抗体治疗。
联合疗法或序贯疗法?
迄今为止的数据表明，实现CHB的功能性治愈需要联合疗法149。然而，联合疗法的替代方案尚未被真正探明。一项荟萃分析150调查了核苷类似物联合PEG -IFN策略益处的最佳临床证据。初始联合治疗与初始核苷类似物单药治疗比较，HBsAg消失的相对危险度(RR)并无显著增高，为1.44。联用PEG-IFN与核苷类似物单药治疗相比，RR显著提高为4.52，这表明联用PEG-IFN是一种行之有效的策略。然而，相较核苷类似物单药治疗，最好的结果来自从核苷类似物转用PEG-IFN的疗法，RR为12.15。这项荟萃分析显示，尽管不是直接比较，序贯疗法似乎仍优于联合疗法。有趣的是，联用或贯序使用PEG-IFN的直接RCT结果显示HBsAg消失率无显著差异95。如上一节所述，停止核苷类似物治疗会导致免疫细胞耗竭的恢复和HBsA清除率的增加，这可能是采用免疫刺激策略的最佳时机，包括TLR8激动剂、检查点抑制剂或治疗性疫苗等。然而，尚不清楚其他降低qHBsAg水平的抗病毒策略是否会导致类似于长期核苷类似物治疗的免疫状态。由于关于新治疗方法的信息不足，目前难以确定从头联用或序贯治疗策略哪个更有可能成功。
监测治疗效果的生物标志物
血清病毒生物标志物
生物标志物是生物、致病过程或药理学反应的指标151。在HBV中，最好的生物标记物应是生物通路中的构成成分。因此，病毒学标志物152如HBV DNA、HBV RNA、HBeAg、HBcrAg、定性HBsAg、qHBsAg和超敏HBsAg153是最常用的评估指标。由于HBV的生命周期包括两条相互关联的通路，即分泌型(产生HBeAg和HBsAg)和复制型(采用HBV DNA和HBV RNA检测)通路，因此作用于复制型通路(核苷类似物, CAMs)的药物可能对分泌型通路的影响不大。
总体而言，qHBsAg水平比HBcrAg和HBV RNA可以更好地预测治疗过程中HBsAg的清除(受试者工作特征曲线下面积(AUROC)为0.77-0.91)154，155。HBeAg血清学转换的最佳预测指标是HBV RNA和qHBeAg (AUROC分别为0.77和0.75)156。停止治疗后复发的最佳预测指标是联合HBV RNA和HBcrAg (AUROC为0.7-0.85)157，但HBcrAg有10%的假阳性率，可能不可靠158。一项系统综述显示，当q HBsAg≤100 IU/ml时停用核苷类似物治疗可达到清除21.1%-58.8%的HBsAg，且病毒复发率为9.1%-19.6%159。在功能性治愈的背景下，qHBsAg似乎是最好的生物标志物和应答预测因子。根据药物的作用机制，特定的生物标志物可能用作终点或作为靶点参与的标志，但最终临床疗效至关重要。在评估新疗法时，qHBsAg水平的对数降低程度可能是比较不同方案疗效的更好、更普遍的准则。应当注意的是，HBsAg清除的患者比例可能具有误导性，因为低qHBsAg基线水平可能导致BsAg清除率。
外周血中的免疫生物学标志
HBV 论坛160的免疫监测工作组概述了用于评估外周血中免疫生物标志物的技术、它们的优缺点以及优先使用的顺序，主要的重点是在体外检测HBV特异性T细胞免疫，推荐的方法为ELISpot或Fluorspot的重叠肽库。该方法可在所有患者中检测到响应，并且覆盖了患者内部响应的全部宽度。该方法也比胞内细胞因子染色法更加灵敏，但由于缺乏表型数据，因此无法确定细胞因子产生和分化的细胞类型160。有趣的是，在一项纳武单抗(PD1抑制剂)与核苷类似物联用或不联用治疗性疫苗(GS-4774)111的研究中，尽管qHBsAg水平降低且有4%患者的HBsAg清除，但针对核心、聚合酶或S蛋白的HBV特异性T细胞并没有增加。然而，在治疗结束时，T细胞表型却显示CCR7-CD45RA-效应记忆CD4+T细胞频率增加。因此，尽管检测HBV特异性T细胞很重要，但其在治疗过程中对功能治愈的预测价值值得商榷。
利用流式细胞术或质谱法对HBV特异性CD8+多聚体进行体外表型分析受限于现有的HLA多聚体试剂，因此该技术更像是一种研究工具。差异耗竭和记忆标志物为鉴定和量化功能失调的HBV特异性T细胞和不同程度功能损伤的T细胞亚群提供了有力的工具。具体来说，共表达耗竭性(PD1、CD39、TOX)和记忆性(CD127、BCL-2、TCF1)标志物可以定量不同HBV特异性CD8+T细胞亚群的相对比例和T细胞损伤的整体水平131，132。
血清和血浆细胞因子尚不能预测抗病毒反应，但可为潜在的免疫学途径和机制提供见解。有趣的是，一项综述发现HIV-HBV合并感染者抗逆转录病毒治疗后HBsAg清除率为2.39/100人年，而仅感染HBV者为为0.37/100人年161。HBsAg的清除与CD4反应的恢复有关，而CD4反应的恢复往往与免疫重建炎症综合征(IRIS)有关，但并非完全相关；HBsA清除与IRIS肝脏炎症相关，与HBsAg清除相关的sCD163水平升高，提示巨噬细胞活化162。这些分析提供了免疫通路的全景画像，但没有提供足够的肝内免疫激活的细节，也没有提供潜在的细胞类型，需要在肝内微环境中进行验证。
最后，先天免疫特别是肝内NK细胞的测定是重要的，该细胞是一个独特的群体；它们的表型谱，特别是CD38、Ki67和TRAIL的频率可以测量到163，但尚未完全清楚它们在抗病毒反应中的作用。
研究肝内免疫学
越来越多的人认识到，特定的免疫细胞是肝脏所特有的，在血液中没有很好的代表性。例如，在HBV感染的人类肝脏中已经发现了NK细胞164和T细胞165的组织结构亚群，后者是大多数HBV特异性CD8+T细胞反应在肝内保留的原因。
鉴于HBV特异性T细胞频率和PD1表达在肝脏中都比外周区丰富106,166，肝内取样可能会更好地选择针对这些反应的治疗方法，特别是针对肝脏的治疗方法。
肝内实质可以通过活检或细针抽吸（FNA）取样，然后可以使用各种重点或无偏见的技术研究获得的细胞167。使用22号针头的FNA比活检的侵入性要小得多，使得对新型综合疗法的反应进行重复的纵向监测更为可行167。虽然FNA不提供组织学和原位拓扑学评估，但细针抽吸物确实可以用流式细胞仪识别肝内先天性和适应性免疫群体的全部成分，包括组织驻留亚群和HBV特异性T细胞（与配对活检样本相比，它们的比例较高）168，少量的活肝细胞也可以被吸出。然而，活检样本和细针抽吸都有采样偏差的风险，对于细针抽吸，还需要调整不同程度的血液污染168。最先进的技术，如单细胞RNA测序169或FNA的Cite-Seq，将允许无偏见地全面监测整个肝内免疫环境对新疗法的反应。FNA非常适合于纵向取样，特别是在基线和治疗结束时。当抗病毒或炎症事件发生时，还可以进行额外的取样160。
研究肝内病毒学
获取CHB患者的肝脏样本可以直接评估cccDNA库的大小86,170-172，其转录活性86,171,172和其表观遗传状态32,86,173，以及HBV整合负担和转录活跃的HBV整合的量化33,174。
肝脏中cccDNA和3.5 kb pgRNA的定量可通过基于PCR的技术（定量PCR171,172和液滴数字（dd）PCR86,170,171）进行。cccDNA和3.5 kb pgRNA的比例可看作cccDNA转录活性。由于需要区分cccDNA（分子较少，核内）和rcDNA（数量较多，细胞质和肝内血管中的病毒颗粒内），cccDNA的定量本身就是一种挑战。应用ddPCR对细针抽吸物中cccDNA和3.5 kb pgRNA定量检测已被证明与从肝（粗针）活检样本来源一样准确（B. Testoni, A. A. Roca Suarez, A. Battisti, M.-L. Plissonnier, T. Fontanges, F. Villeret, Y. Chouik, M. Levero, U. Gill, P. Kennedy and F. Zoulim, 未发表的工作）。
通过基于染色质免疫沉淀（ChIP）的检测（cccDNA-ChIP86,173）或cccDNA-ChIP结合高通量DNA测序（cccDNAChIP-Seq32,175）对cccDNA表观遗传状态进行表征分析，目前只限于少数专家型实验室，并且仍然局限于研究目的。cccDNA-ChIP检测的适用性可能受到以下因素的影响：可用的肝脏样本量、需要使用不同组蛋白翻译后修饰的抗体进行多次ChIP反应以及难以将转录活动与单一的翻译后修饰联系起来32,86。cccDNA-ChIP-Seq32,175的优势被实验方案的客观复杂性所抵消。
总的来说，肝脏样本中cccDNA和3.5 kb pgRNA的定量仍然是研究性的，需要进一步标准化才能将其引入临床实践。然而，在早期阶段的研究中，它将是监测新药的关键。FNA比肝脏芯针（粗针）活检的创伤性小，能够同时调查免疫微环境和肝内病毒参数，将被越来越多地被纳入临床研究中。
总结
考虑到目前正在开发的新型抗病物或免疫治疗药物的情况，很明显，要显著提高功能性治愈率，首先需要联合治疗。我们可以从现有的早期阶段研究中得到一些启示。加强治疗可导致HBV DNA和HBV RNA的深度抑制和cccDNA库的耗竭，但对HBsAg水平影响不大，而停止治疗会普遍导致病毒反弹50。早期的临床研究表明，抗原减少不是实现HBsAg丢失的必要条件，免疫调节剂也不是。
对于免疫调节剂，那些影响适应性和先天性免疫的免疫调节剂都有疗效的证据，表明针对任何一种途径似乎都是有效的；然而，在qHBsAg水平低的患者中疗效似乎更好。因此，当qHBsAg水平低时，引入免疫调节剂的时机可能是最佳的，潜在的免疫重建导致功能性治愈。靶向病毒转录和/或翻译以降低qHBsAg水平176，也可能易导致cccDNA沉默177，并可在治疗外有持续疗效，但并非所有qHBsAg
病毒生物标志物，如qHBsAg（功能性治愈的理想指标）、pgRNA和HBcrAg，在监测新型制剂和组合治疗方面应用得比较好，然而免疫监测具有挑战性。HBV论坛免疫监测工作组的一项提案为这些检测方法的使用提供了亟需的指导，其中大部分仍是研究工具，不适合用于常规临床试验监测160。由于肝脏微环境与外周血的微环境不同，通过纵向的FNA可以获得功能性治愈的机理见解，而且这种技术与肝脏活检相比，普遍被认为具有代表性，安全性和可接受性更好167,168。
另一个考虑因素是病人的选择。在寻找最佳治疗方法的过程中，选择最佳反应者以提供疗效的证明（例如，病毒抑制和qHBsAg水平较低的患者）与评价该策略在更多异质性患者群体中的适用性（选择那些被认为难以治疗的患者，如HBeAg阳性、免疫耐受和高病毒和抗原负荷者））之间的平衡是具有挑战性的，更不用说基因型的变化、种族多样性和疾病的更高阶段。
试验设计是至关重要的，具有多种靶向治疗的平台试验可以在单一疾病的背景下以持续的方式进行调查，并允许治疗方法在决策算法的基础上进入或离开平台。其优点是使用单一的基础设施，随着时间的推移，没有固定的停止日期，有一个共同的对照组来帮助提高效率，并映射出增加和减少的阶层178,179。这样的策略已经开始实施。另一方面，当根据疾病的阶段、治疗史或其他临床或病毒学参数对不同的患者群体评估不同的策略时，小型的重点定向或探索性试验可能是一个非常有趣的选择。研究者发起的试验可以研究不属于制药业发展计划的策略。这些研究可能会产生新的见解，包括对新的生物标志物和肝脏部位的病毒学或免疫学反应的转化研究，这可能为新的治疗策略的开发提供信息。
总之，功能性治愈的希望已经到来，许多不同的治疗策略和药剂已经带来了功能性治愈，尽管大多是在一小部分病人身上。实现这一目标的途径不止一种，但寻找最成功的策略至今仍难以实现，新的治疗方法及其临床结果可能使我们了解到以前不知道的病毒清除机制。
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来源：袁正宏课题组
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用户评论
终于入手了！真的超级省心，之前担心这块重量太轻会不会用起来不舒服，结果发现完全没感觉，比我之前用的电脑还轻好多，而且样子看着也舒服。每天在咖啡馆里都能轻松办公。
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Surface RT 的屏幕质量真心不错啊，像素密度高细腻度很棒，看电影和网页都觉得清晰，就是这32G的储存空间感觉有点小了，装东西的时候总是空间不足...
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1580的价格真心不贵！外观简约体积轻巧，而且功能也相当强大，很适合日常办公使用。比我以前用的笨重笔记本电脑要好太多了。
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这价位买到的微软Surface RT(32G)性价比真高啊！表面看着就高端的逼格，拿在手里感觉也很精致，刚上手没太适应打字速度慢一点，不过其他方面都很满意了！
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有点后悔买这个了，这系统软件真的太封闭了！很多常用App都找不到，只能下载自带的不够强大。而且32G的空间真的很小...
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1580的价格绝对值，外观简约超赞，轻巧便携很好携带，学习和工作都很方便。 不过，我觉得微软Surface RT(32G) 屏幕大小还可以再大一点。
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本来想买更高配置的，因为价格因素考虑到了这款，实际使用感觉还不错，性能满足基本需求，外观简洁大方。轻巧体积也让我可以随身携带!
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买来给孩子用的平板电脑，孩子很喜欢它的简约设计和便携尺寸，操作起来也很简单呢！但是系统太封闭了只能下载一些官方应用，扩展性不够强。
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外观的确不错，质感很好，而且真的轻巧无比。这款微软Surface RT(32G) 还是挺适合平时阅读新闻、看电影的小娱乐用途的。
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买的时候看到外观简约体积轻巧就选择了它，拿到手之后感觉真的很漂亮，不过系统太过于简单化，功能有限，想用来进行一些专业办公的话不太行吧…
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总体来说微软Surface RT(32G)挺不错的，价格实惠，外表时尚。但我觉得存储空间真的太小了。如果能加大存储容量就更完美了！
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我很喜欢这款平板电脑的轻便性和简约设计，携带很方便，颜色也非常百搭。就是屏幕大小有点小，希望以后可以推出更大尺寸的版本。
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外观是真的很漂亮，简洁大方，拿在手里舒服。但是32G的空间真心太少了，我很多文件还放在云端呢！后期可能还需要考虑扩充空间
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这款微软Surface RT(32G)的价格非常亲民 我觉得适合学生党和轻办公的用户使用。不过对于性能要求比较高的用户来说可能不够强大吧？
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这块平板电脑用一段时间了，说实话我有点失望。系统限制太高，很多常用的软件都无法安装，功能性真的很有限。价格也不便宜啊!
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刚开始使用的时候很喜欢这款Surface RT的轻巧和便携性，外观也很时尚，但是用了不久就觉得WinRT系统确实不太流畅，更新速度也比较慢，希望能改进
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微软Surface RT(32G)1580的外观简洁体积轻巧的确是它的优点，很适合拿外出携带。 但是我觉得硬件配置可以再强一些，运行大型软件的时候会有些卡顿。
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这款平板电脑的屏幕看起来真的很好看，色彩鲜艳而且触感流畅。但是系统太封闭了，想安装一些第三方软件都很困难
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